Состав

комиссии по обследованию многоквартирных домов, расположенных на территории муниципального образования Ивановского сельсовета Кочубеевского района Ставропольского края

АКТ

обследования многоквартирного дома

N _______________                от___________________2016 г.

Адрес: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Комиссия, назначенная: _____________________________________________

__________________________________________________________________

(указать, кем назначена (региональным оператором/органом местного самоуправления)

В составе:

Председателя Комиссии ____________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Заместителя(ей) председателя Комиссии _______________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Секретаря _________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Членов Комиссии (указать Ф.И.О., занимаемую должность и место работы):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Произвела обследование многоквартирного дома по обращению (указать Ф.И.О. заявителя и адрес) ___________________________________________ и составила настоящий акт обследования многоквартирного дома:

1. Дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию или год его постройки __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта многоквартирного дома и сроке их проведения в соответствии с региональной программой _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения об оказанных услугах и (или) проведенных работах по капитальному ремонту многоквартирного дома и датах их оказания/проведения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме на предмет отсутствия/наличия необходимости проведения капитального ремонта _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Перечень документов, рассмотренных Комиссией в целях исполнения своих функций в отношении многоквартирного дома:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. Вывод Комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Рекомендуемая дата очередного капитального ремонта конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме, в отношении которых произведен визуальный осмотр ___________________________.

Председатель Комиссии:

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                                  (Ф.И.О.)

Заместитель(и) председателя Комиссии:

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                                  (Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                                  (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                          (Ф.И.О.)

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                          (Ф.И.О.)

_____________________                  ____________________________________

          (подпись)                                                          (Ф.И.О.)