АКТ
обследования многоквартирного дома
N _______________ от___________________2016 г.
Адрес: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия, назначенная: _____________________________________________
__________________________________________________________________
(указать, кем назначена (региональным оператором/органом местного самоуправления)
В составе:
Председателя Комиссии ____________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
Заместителя(ей) председателя Комиссии _______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
Секретаря _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
Членов Комиссии (указать Ф.И.О., занимаемую должность и место работы):
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
Произвела обследование многоквартирного дома по обращению (указать Ф.И.О. заявителя и адрес) ___________________________________________ и составила настоящий акт обследования многоквартирного дома:
1. Дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию или год его постройки __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта многоквартирного дома и сроке их проведения в соответствии с региональной программой _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сведения об оказанных услугах и (или) проведенных работах по капитальному ремонту многоквартирного дома и датах их оказания/проведения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме на предмет отсутствия/наличия необходимости проведения капитального ремонта _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Перечень документов, рассмотренных Комиссией в целях исполнения своих функций в отношении многоквартирного дома:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. Вывод Комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Рекомендуемая дата очередного капитального ремонта конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме, в отношении которых произведен визуальный осмотр ___________________________.
Председатель Комиссии:
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заместитель(и) председателя Комиссии:
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены Комиссии:
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
